一、近年来彭阳县医疗保障工作有哪些新变化和成效？

自2019年新的医疗保障局成立以来，在持续推进全民参保缴费的同时，也进行了一系列的改革，比如，医疗保障制度改革、医保支付方式改革、药品集中带量采购改革等等，都是为了保障医保基金运行安全，有效减轻群众的看病就医负担。尤其是药品在落实国家集中带量采购政策以后，像糖尿病、高血压、精神类疾病、抗感染、抗肿瘤等多个治疗领域300个品种药品，平均降幅达54%，最高降幅达93%，有效解决了门诊大病、慢性病用药贵的一大难题。同时，在脱贫攻坚、阻击新冠肺炎疫情工作中医疗保障部门发挥了重要作用。2019年以来，累计为20.93万名特殊困难人口代缴补助医保费；累计结算就医患者88.44万人次，报销费用4.53亿元，新冠肺炎疫苗及接种费用由医保基金全额负担，有效助力了脱贫攻坚，提升了新冠肺炎预防能力！在经办服务上，将基本医疗、大病保险、医疗救助和门诊大病逐步纳入异地结算范围，患者就医可实现院端“一站式”直接结算，有效减轻了患者“垫资”、“跑腿”压力。

二、“十四五”时期，主要实现哪些主要目标？

彭阳县医疗保障局围绕全县中心工作和医保重点工作，坚持目标导向和问题导向相结合，坚持守正和创新相统一，狠抓“保基本、重支付、强监管、优服务”提质增效。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，配合区市基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制、医药服务供给和医保管理服务等关键领域的改革任务，推动过渡期防范因病致贫返贫长效机制有效落实和“十四五”时期全民医保、公平医保、高效医保、智慧医保、法治医保、多层次医保“六位一体” 高质量发展。

一是巩固全民参保登记计划成效，基本医疗保险参保率保持在95%以上。

二是待遇保障公平适度，力争城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例和普通门诊政策范围内报销比例有所提高，发挥商业健康保险在重点保障自费费用方面的作用。

三是支付方式改革不断深化，区域点数法总额预算和按病种分值付费持续推进。

四是基金运行稳健持续，推动以《医疗保障基金使用监督管理条例》为主干、医疗保障基金监管办法等政府规章为配套的法律法规有效实施，行政执法规范透明，“两定”机构协议管理更加有力，医保信用评价约束发挥作用。

五是管理服务优化便捷，大力推广医保电子凭证，医保结算链条不断延长，互联网+医保支付结算覆盖率达50%以上；建立区、市、县、乡、村五级医保经办网络，推进服务下沉到乡、到村。

三、老百姓在医院看病结算医保怎么报销？

医保报销分为普通门诊统筹、门诊大病报销和住院报销。

居民医保门诊统筹不设起付线，限乡、村两级定点医疗机构，也就是乡镇卫生院和村卫生室，参保居民可根据参保地就近选择医疗机构作为门诊统筹就医点。在基层医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销比例为60%，村卫生室、社区卫生服务站报销比例为70%，自然年度内门诊统筹最高支付限额为330元。比如说患者在卫生院门诊药费40元，患者只需要支付17元，是40元×40%+1元的一般诊疗费。

门诊大病报销包括高血压及其并发症、冠心病、糖尿病及其并发症、恶性肿瘤放疗或药物治疗等需要门诊诊疗的门慢特病病种，限定30个病种，参保患者需要在规定的医保定点医疗机构认定门诊大病待遇资格。除肾透析、苯丙酮尿症外，其他门诊大病起付标准500元以上的费用政策范围内报销比例为60%。

城乡居民医保住院报销政策是按照就诊医院等级划分，一级、二级、三级乙等、三级甲等医疗机构的住院起付标准分别为200元、400元、700元、1000元，起付标准以上政策范围内的费用报销比例分别为90%、85%、75%、55%，年度最高报销限额为13万元。2022年1月1日起二级医疗机构报销比例从85%提高至87%。

门诊大病和住院基本医保报销公式是：报销金额=（总金额－全自费金额－起付线）×报销比例。比如：张三在彭阳县医院住院总费用是5万元，不属于医保报销范围的费用为4800元，县医院是二级医疗机构，起付线是400元，报销比例是85%，那么，张三应该报销的金额为：（50000-4800-400）×85%=38080元。

视频解读：《彭阳县医疗保障政策》解读