各定点医疗机构：

按照《关于开展违规违法使用医保基金暨群众身边腐败问题专项检查和2024年度全覆盖检查工作通知》（彭医保函〔2024〕12号）安排，由医保局牵头，抽调卫生健康部门、市场监管部门相关人员组成检查工作组，并聘请第三方公司参与，重点围绕国家专项飞行检查发现问题和《固原市医保局关于组织开展好医保基金违法违规问题等“三项专项整治”工作的通知》《固原市医保局关于开展全市医保定点医药机构现场检查全覆盖工作的通知》和《彭阳县2024年医保基金违法违规问题专项整治行动工作方案》涉及的内容，结合大数据筛查出的疑似违规数据对全县16家定点医疗机构开展现场检查，检查结果经局务会研究审定并提出处理意见。现就检查情况及处理意见通报如下。

一、专项检查情况

（一）违规使用医保基金问题

通过现场抽查病历（处方）、医疗机构财务和“进销存”核查、项目核查、目录对照、价格核实、数据提取和结算系统疑似数据等方式，对2022年1月1日至2024年7月31日期间纳入医疗保障基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行专项检查，重点对医保基金“大数据”筛选的疑点线索进行逐条核查认定。共核定违规问题12829条，涉及医保基金82520.29元，其中职工1078条，涉及医保基金7806.8元。具体情况如下：

1.彭阳县中医医院。认定多记收费、重复收费、串换项目、过度诊疗等违规问题11633人次，涉及医保基金74555.2元，其中职工953人次，涉及医保基金7232.7元。

2.妇幼保健院。认定过度检查、超标准收费、重复收费违规问题167人次，涉及医保基金1397元，其中职工51人次，涉及医保基金248元。

3.白阳镇卫生院。认定重复收费、超标准收费违规问题544人次，涉及医保基金1300.88元，其中职工55人次，涉及医保基金122.9元。

4.古城镇卫生院。认定重复收费、进销存不符违规问题68人次，涉及医保基金582.22元，其中职工1人次，涉及医保基金1元。

5.王洼中心卫生院。认定多计收费、过度检查、重复收费违规问题79人次，涉及医保基金1119.6元，全部为居民。

6.红河镇卫生院。认定重复收费违规问题19人次，涉及医保基金127.44元，全部为居民。

7.新集乡卫生院。认定过度检查、重复收费违规问题51人次，涉及医保基金473.4元，其中职工1人次，涉及医保基金18元。

8.城阳乡卫生院。认定重复收费违规问题22人次，涉及医保基金391.95元，全部为居民。

9.草庙乡卫生院。认定重复收费、串换项目违规问题154人次，涉及医保基金1039元，其中职工9人次，涉及医保基金69元。

10.孟塬乡卫生院。认定重复收费、造成医疗保障基金损失的其他违法行为违规问题18人次，涉及医保基金402.3元，全部为居民。

11.罗洼乡卫生院。认定串换项目、重复收费违规问题68人次，涉及医保基金878.3元，其中职工8人次，涉及医保基金115.2元。

12.交岔乡卫生院。认定重复收费违规问题6人次，涉及医保基金253元，全部为居民。

（二）其他违规问题

1.将目录内项目对照为目录外。中医院将红外线甲类治疗项目维护为丙类计费。

2.重复收费。白阳镇卫生院大换药同时收取敷料费（丙类）。根据宁夏现行医院服务项目目录，大换药（项目编码：12600002）项目说明明确含材料费和敷料，敷料费为包含项不能重复收取。白阳镇卫生院和古城镇卫生院收取患者主诊断相关推拿治疗费用的同时收取其他推拿费，经查阅病历，医嘱中无其他推拿内容，但收费明细中收取了其他推拿相关费用。

3.带开药。小岔乡卫生院门诊处方显示单开生理盐水，用法为静脉滴注，无其他配伍药品记录的情况；白阳镇政府街社区卫生服务中心门诊处方不规范，依然存在带开药的问题。

4.系统维护不及时。大部分乡镇卫生院部分药品、服务项目贯标不准确、维护不及时，存在串换编码，同级同类项目收费标准、分类编码不一致等问题。

5.中医治疗记录不完整。各乡镇卫生院开展中医治疗过程中，存在未开具治疗单或治疗单中治疗穴位不明确等问题。

6.药品耗材进销存资料不全。药品和医用耗材管理方面存在药品和医用耗材进销台账不健全，无法准确核实库存数量。

7.病历书写不规范。部分病例缺少关键信息或记录不完整。

二、处理意见

依据《医保基金使用监督管理条例》和《自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，经局务会研究决定，对涉及违规的定点医药机构做出如下行政处理：一是由医保中心牵头对违规使用的88508.98元医保基金全部追回，各相关定点医药机构要于2024年9月26日前将违规基金分别上缴县医保中心城乡居民和职工基金专户，并将上缴票据复印件或者扫描件于9月26日下午下班前报医保局421办公室；二是医保局牵头对涉及的违规资金按程序进行立案调查，依法进行处罚；三是由医保局、医保中心主要负责人对各定点医药机构负责人进行集体谈话和个别约谈。

三、整改要求

（一）提高思想认识，压实整改责任。各定点医疗机构要对照通报反馈问题，强化思想认识，进一步压实整改责任，要严格按照《医保基金使用监督管理条例》有关规定和《自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关要求，要对照违规问题明细，责任到人，强化整改成效，要确保查处一批，整改到位一批，坚决杜绝边查边改边犯的情况发生，县医疗健康总院要发挥牵头抓总作用，指定人员对照国家医保编码定期对药品、服务项目编码、收费标准进行全面排查维护，为规范诊疗、保障医保基金安全运行提供基础保障。

（二）推进行业自律，形成长效监管。县医疗健康总院要切实肩负起县域综合医改“龙头”责任，要加大对医疗保障基金使用日常监督管理工作，健全完善绩效考核评价办法。各定点医药机构要加大对医护人员、药师及经办人员的培训教育和管理，规范诊疗服务行为，切实提升医保基金使用效率，保障基金安全运行。

（三）加强部门协调，形成监管震慑。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》和《自治区人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》要求，对定点医药机构违规使用医药基金问题依法依规进行处理的同时，将检查情况及时向卫生健康部门进行反馈通报，对查实符合移送条件的及时向纪委、公安等部门进行移交，实行联合惩戒。

附件：2024年彭阳县医保定点医疗机构专项检查暨全覆盖检查情况反馈表

彭阳县医疗保障局

2024年9月20日