各乡镇、有关部门（单位），定点医药机构，局属各股室（单位）：

现将《彭阳县2021年医疗保障工作要点》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

                    彭阳县医疗保障局

                     2021年4月8日

（此件公开发布）

彭阳县2021年医疗保障工作要点

2021年全县医疗保障工作总体要求：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九届五中全会精神和习近平总书记视察宁夏重要讲话精神，认真落实各级党委重要会议精神和区市医疗保障工作会议部署要求，围绕保障人民健康，以深化医疗保障制度改革为主线，以夯实参保缴费“基础网”，用好医保扶贫“兜底网”、织密待遇保障“安全网”、筑牢基金监管“防护网”为重点，继续深化医保支付方式、医药服务价格监管和药械招标采购“三项改革”，实现党建引领和经办服务能力“双提升”，全面开启全县医疗保障高质量发展新征程。

一、持续抓实扩面征缴，夯实医疗保障“基础网”

1.推进全民依法参保。加大医保政策宣传力度，提高群众政策知晓率和认同度。持续推进参保扩面征缴，继续抓好2021年度新生儿落地参保、建档立卡贫困人口动态参保和零缴费人群信息维护等工作，确保12月底前全面完成区市下达的医保征缴任务。后半年，按照全区统一安排，扎实做好2022年度医保征缴工作，对照户籍人口，认真比对，理清参保对象底数，为做好2022年医保征缴工作下好“先手棋”，确保应保尽保。

二、做好脱贫攻坚和乡村振兴战略有效衔接，用好医保扶贫“兜底网”

2.坚持制度管长远。按照“四不摘”要求，过渡期内在稳得住、巩固好脱贫攻坚成果的基础上，扎实推进防范化解因病致贫返贫的医疗保障长效机制落地实施，促进脱贫攻坚与乡村振兴战略有效衔接。

3.坚持应参尽参。加强与民政、扶贫、残联等部门的数据共享，持续抓好过渡期内建档立卡贫困人口和边缘易致贫人口动态监测，确保100%全员参保。实施“诚惠保”政策，加厚医疗保障“防护墙”。

4.坚持应保尽保。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，不断优化健康扶贫“一站式”结算，保持基本医疗有保障政策基本稳定。

三、完善医保体制机制，织密待遇保障“安全网”

5.深化医疗保障制度改革。聚焦民生争好，落实区市统一的城乡居民医保参保缴费和待遇保障政策，实施医疗保障待遇清单制度和门诊共济保障机制，整合完善基本医疗保险门诊大病政策。按照国家和区市统一部署，完善城镇职工基本医保政策体系，落实职工医疗保险缴费和待遇计发基数计算口径动态调整政策，逐步扩大城镇职工个人账户支付范围，提高公务员补充医疗保险保障水平。审议印发全县医疗保障“十四五”发展规划，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度三重保障功能，促进各类医疗保障制度互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，促进多层次医疗保障体系发展，推进医疗保障领域治理体系和治理能力现代化。

6.健全重大疫情应急保障机制。在持续抓好新冠肺炎疫情救治保障“两个确保”基础上，做好疫情救治专项基金预拨付和疫苗接种费用结算报销工作，确保群众接种疫苗“零自付”。

四、强化基金监管措施，筑牢基金管理“防护网”

7.加强两定医药机构日常管理。按照国家医保局2号、3号令落实两定机构管理办法，细化完善医保协议文本和经办规程，严格申请审批程序，精细开展医保协议管理、考核等工作，不断强化定点医药机构协议管理。建立定点医疗机构定期向医保部门专题汇报医保工作制度，强化医保对医疗服务的监管。

8.强化医保基金日常监管。全面实施预算绩效管理，夯实基金财务管理能力。对标医疗保障绩效评价指标体系、医疗服务与保障能力提升绩效目标测评内容，加强绩效管理和能力建设。开展基金监管集中宣传月活动，大力宣传基金监管各项制度规定，营造舆论氛围。落实“两随机一公开”监督管理机制和行政执法“三项制度”，按照“互联网+监管”工作要求，严格规范行政执法和行政处罚程序。建立基金监管联席会议制度，积极构建基金安全协同监管机制。抓好医疗机构药品医用耗材采购报备、医保办负责人列席医疗机构相关会议、常态化开展医保数据筛查分析、医疗机构临时停业运行报备、医疗机构医保信用登记划分排名“五项制度”落实，进一步推动医疗机构规范经营，合理使用医保基金。

9.持续加大打击欺诈骗保专项治理工作力度。完成基金监管存量问题“清零行动”，全力做好国家飞行检查迎检工作。坚持聚焦重点、全面覆盖的原则，聚焦假病人、假病情、假票据“三假”问题，继续采取现场检查、突击抽查、联合执法检查和网络监控分析等方式，开展监督检查，从严从重、分类查处欺诈骗保违法违规行为，切实管好用好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。结合整治群众身边腐败问题和不正之风，综合运用公安、司法、行政、纪检监察等手段，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，严格执行国家医保局关于问题线索移送有关规定，保持基金监管高压态势，勿使医保成为新的唐僧肉，任由骗取。

10.健全完善基金监管长效机制。推进网络智能监控、诚信体系建设，开展基金监管要情报告、典型案例曝光披露和档案归集等工作。引入第三方力量参与监管，依托比对费用明细、甄别雷同病历、核实群体住院、排查重复住院“四个维度”，积极开展医保费用核查，增强基金监管的针对性、专业性、精准性和高效性，解决监管人员力量薄弱、能力不足等问题。落实举报奖励机制，引导群众主动参与监督，充分发挥社会监督作用，推动监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变，切实筑牢安全防线，确保医保基金合理使用、安全可控。

五、聚焦结算采购路径，深化“三项改革”

11.持续深化医保支付方式改革。积极推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式（DIP）改革试点，确保年底前进入实际付费，推动建立起以按病种分值付费为主，按人头、按项目、按床日等多种方式相结合的多元复合式医保支付方式。进一步加强和规范医保基金总额打包付费管理，优化完善医疗保险付费绩效考核办法，强化医保对医疗行为监管，有效提高基金使用绩效，力促医疗、医保、医药“三医联动”。

12.深化医疗服务价格改革。认真执行最新医保“三项目录”和医疗服务价格动态调整机制，组织医疗机构开展医保目录对照检查，提升医疗机构医保“三项目录”执行力。加强医疗服务价格常态化监测和事中事后监管，做好新增医疗服务价格项目申报工作，落实“互联网+”医疗服务医保支付管理办法，支持中医类、精神类等学科发展。

13.推进医药服务供给侧改革。组织公立医疗机构开展国家和自治区组织的药品、医用耗材集中带量采购，积极参与省际联采，完成国家谈判药品采购工作，促进形成合理的药品耗材价格新机制，减轻群众看病就医负担。加大医药采购监管考核力度，结合开展工程建设政府采购等重点领域突出问题专项治理工作，治理医用耗材流通乱象，进一步规范医疗机构采购行为。

六、对标“七争”行动，实现党建引领和经办服务能力“双提升”

14.提升党建引领能力建设。坚持党管干部原则，突出政治优先、德才兼备，加强医保干部队伍建设。采取引进来和走出去相结合的方式，加强干部教育培训，增强履职本领，打造一专多能的高素质复合型医保干部队伍。充实行政执法队伍，提升依法治理能力。落实全面从严治党主体责任和党风廉政建设责任制，加强医保系统行风建设。开展党建争强行动，努力打造“惠民医保”品牌，巩固提升模范机关创建成果。深入开展党史学习教育，巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强内控制度建设和精细化管理，自觉接受人大、政协等各方面的监督，确保全力规范运行。加强干部日常教育管理，突出工作实绩和遵规守纪，实行工作任务交接单签字制度和限时办结制度，激励和监督干部担当作为、务实创新。深化政务服务事项“好差评”制度，积极推进政务公开，积极创建窗口行风建设示范单位，推进医疗保障基层治理水平有效提升。

15.提升经办服务能力。加快医保信息化建设，全面推行15项医保信息业务标准编码落地应用，持续推广医保电子凭证，提高激活使用率。推进医保关系转移接续，完善异地就医自主备案管理，有序推动门诊费用跨省直接结算，打通服务群众“最后一公里”。深化医保领域“放管服”改革，全面落实医疗保障政务服务事项清单，修订发布我县医保事项经办规程，进一步整合服务环节、压缩办理时限，提高服务效率。创新完善“大厅一窗口”受理、“柜台一站式”服务、“报销一单制”结算的工作流程，加强医保公共管理服务标准化、规范化建设。加快推进服务事项网上办理，提高“一网通办”，“掌上办”“网上办”办结率，推进线上线下深度融合，实现服务受理“零推脱”、服务方式“零距离”、服务事项“零积压”、服务质量“零差错”、服务标准“零投诉”。

附件：彭阳县2021年医疗保障重点工作责任清单